Çalışma Yaşamında Sağlık Gözetimi Rehberi 2, Avrupa Birliği ve Türkiye Cumhuriyeti tarafından finanse edilen İSGİP (Türkiye`de İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Koşullarının İyileştirilmesi Projesi – TR0702.20-01/001) kapsamında hazırlanmıştır.
Meslek hastalıklarının önlenmesinde önemli etkileri olacak bu rehberin Tozlu Ortamlarda Çalışanların Sağlık Gözetimi ile ilgili bölüm paylaşılmıştır.
III.2.2. Tozlu Ortamlarda Çalışanların Sağlık Gözetimi
Tozlu ortamlarda işe girişte ve yapılan ortam ölçümü ve buna bağlı olarak yapılan RD’ye göre sıklığı belirlenen aralıklarla Standart (en az 35 x 35 cm) PA akciğer grafisi ve Solunum Fonksiyon Testi ile sağlık gözetimi yapılmalıdır.
Çekilen PA akciğer grafileri ILO (2000) Pnömokonyoz Radyografileri Uluslar arası Sınıflandırması’na göre çekilen PA akciğer grafisi kalite (1) veya kalite (2) olmalıdır. PA akciğer grafisi çekiminin tekrarlanmasının mümkün olmadığı durumlarda kalite (3) PA akciğer grafisi de değerlendirmeye alınabilir. Ülkemizdeki yasal düzenlemelere göre tozlu ortamlarda çalışanların; İşçi Sağlığı İş Güvenliği Tüzüğü’de 6 ayda bir, Ağır ve Tehlikeli İşler Yönetmeliğinde yılda 1, Tozla Mücadele Yönetmeliğinde 2 yılda bir PA akciğer grafisinin çekilmesi gerektiği yazmaktadır. Tozlu ortamda çalışanların gereksiz yere radyasyon almaması için RD’ye göre 2 yılı geçmeyecek şekilde, yılda 1 kez PA akciğer grafilerinin çekilmesi uygundur. PA akciğer grafisinin (en az 35x35cm.) değerlendirilmesi İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü ile Maden ve Taşocakları İşletmelerinde ve Tünel Yapımında Tozla Mücadeleyle İlgili Yönetmelik hükümlerine göre yapılır. Mevzuat kapsamına giren işyerlerinde çalışanların PA Akciğer grafilerinin pnömokonyoz bakımından değerlendirilmesi işlemi sertifikalı okuyucu tarafından yapıldıktan sonra filmler, B okuyucuya gönderilir. Değerlendirmeler sonucunda A (sertifikalı hekimler) ve B (sertifikalı göğüs hastalıkları uzman hekimi veya sertifikalı radyoloji uzman hekimi) okuyucu hekimler arasında bir çelişki olması durumunda filmler her iki okuyucu tarafından birlikte değerlendirilerek uygunluk sağlanır. Çalışanların PA Akciğer grafilerinin pnömokonyoz bakımından A ve B okuyucu nihai değerlendirme sonucu aşağıdaki çizelgeye göre kategorize edilir.
ILO Uluslararası Pnömokonyoz Değerlendirme Kategorisi Çizelgesi
0. Kategori : 0/- 0/0 0/1
I. Kategori : 1/0 1/1 ½*
II. Kategori : 2/1 2/2 2/3
III. Kategori : 3/2 3/3 3/+
*Büyük opasiteye doğru gelişme varsa (ax,A,B,C) II.Kategori ve üzeri gibi işlem görür.
ILO Uluslararası Pnömokonyoz Değerlendirme Kategorisi Çizelgesinde 0. Kategoriye girenler çalıştırılır, 1. kategoriye giren çalışanlar, çalışma ortamının toz yoğunluğu 2 mg/m³ altında olan işyerlerinde çalıştırılır. Bu çalışanların en az yılda bir kez meslek hastalıkları tıbbi tanısı koymakla yetkili sağlık kuruluşlarına kontrole gönderilmeleri zorunludur. II. kategoriye giren çalışanlar tozsuz işlerde çalıştırılır.
Solunum Fonksiyon Testinde;
FVC, FEV1 ve FEV1/FVC değerlerinin % 80’in altında olmaması gerekir.
Ayrıca “Peak Flowmetre” ile işe başlamadan önce ve işteki etkilenim sırasında (2 -4 saatlik çalışmadan sonra) % 10’luk azalmanın varlığında çalışanın ortamdan etkilendiği ve önlemlerin yetersiz kaldığı, RD’nin yenilenmesi ve ek önlemlerin alınması gerektiği anlaşılır (Akciğer grafileri ve solunum fonksiyon testiyle ilgili daha ayrıntılı bilgi için bkz. İSGİP kapsamında hazırlanan “Meslek Hastalıkları ve İş İle İlgili Hastalıklar Tanı Rehberi”).
(*) İşyeri ortamında toza maruziyet öyküsü incelenirken çalışanın; ayrıntılı meslek öyküsü alınmalıdır (En son yaptığı ve daha önce çalıştığı işler, çalıştığı bölümler, kullandığı ve çalıştığı ortamdaki maddeler, iş dışı uğraşları, alışkanlıkları sorgulanmalıdır.).
(**) PA Akciğer grafisinin (35x35cm.) değerlendirilmesi, İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü ile Maden ve Taşocakları İşletmelerinde ve Tünel Yapımında Tozla Mücadeleyle İlgili Yönetmelik hükümlerine göre yapılır. PA akciğer grafileri, A ve B okuyucu tarafından değerlendirilir. İlgili Tüzük ve Yönetmelik ile A ve B okuyucu listelerine www.isggm.gov.tr adresinden ulaşılabilir.
(***) A ve B okuyucuları tarafından pnömokonyoz olgusu ya da şüphesi biçiminde kabul edilen ve işverene bildirilen işçiler, Meslek Hastalıkları tanısı koymakla yetkili hastaneye sevk edilir. Hastane raporlarının bir örneği ilgili işyerine ve İSGÜM’e gönderilir.
Pnömokonyoz İzleme Birimine Gönderilecek Bilgi Ve Belgeler
A-)14.09.1990 tarih ve 20635 sayısı Resmi Gazete yayınlanmış olan “Maden Ve Taşocakları İşletmelerinde ve Tünel Yapımında Tozla Mücadeleyle İlgili Yönetmeliğin;
1) “Toz ölçüm sonuçlarının saklanması” başlıklı 18’inci maddesinde belirtilen (Değişik 26/2/2000- 23976 s.R.G.) toz ölçüm sonuçlarının bir örneği,
2) “Göğüs filmlerinin değerlendirilmesi” başlıklı 27’inci maddesinde belirtilen (Değişik 26/2/2000- 23976 s.R.G.) A ve B okuyucularının nihai değerlendirme sonuçları (sonuçlar normal olsa bile),
3) “Pnömokonyoz olgularının belirlenmesi” başlıklı 28’inci maddesinde belirtilen (Değişik 26/2/2000- 23976 s.R.G.) pnömokonyoz olgusu ya da şüphesi biçiminde kabul edilen çalışanların yetkili hastanelerce [sigortalıların meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü kaybı oranları tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye yetkili (Sağlık Bakanlığı meslek hastalıkları hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri ve Devlet üniversitesi)] düzenlenen raporlarının bir örneği,
4) Geçici Madde 2’de (Değişik 26/2/2000-23976 s.R.G.) belirtilen İşveren Bildiri Formu,
5) “Pnömokonyoz olgularının belirlenmesi” başlıklı 28’inci maddesinde belirtilen Pnömokonyoz Değerlendirme İşçi Gözlem Formu (Değişik 26/2/2000-23976 s.R.G.) işçiler için doldurulacaktır.
AÇIKLAMA: ILO (2000) Pnömokonyoz Radyografileri Uluslararası Sınıflandırması, herhangi bir pnömokonyoz tipinde meydana gelen radyografik anormallikleri tanımlamak için kullanılmaktadır ve sadece arkaön (PA) akciğer radyografilerinde görülen görüntüleri sınıflandırmak için düzenlenmiştir.
Teknik Kalite: Dört derecelendirme kullanılmaktadır:
Kalite (K) 1. İyi kalitede olan.
Kalite (K) 2. Kabul edilebilir, pnömokonyoz radyografisi sınıflandırmasını bozması muhtemel teknik hatası olmayan.
Kalite (K) 3. Kabul edilebilir, bazı teknik hataları olan fakat sınıflandırması amaçları için hala yeterli nitelikte olan.
Kalite (K) 4. Sınıflandırma amaçları için kabul edilemez olan.
Parenkimal Anormallikler: Hem küçük hem de büyük opasiteleri içermektedir.
Küçük Opasiteler: Yuvarlak ve düzensiz olmak üzere iki tür şekil ve her bir şekil türü için üç büyüklük ayırt edilir. Yuvarlak opasiteler p, q ve r harfleri ile düzensiz opasiteler s, t ve u harfleri ile belirlenir.
p- çapı 1.5 mm ye kadar olan opasiteler;
q- çapı 1.5 mm ile 3 mm arasında olan opasiteler;
r- çapı 3 mm ile 10 mm arasında olan opasiteler;
s- genişliği yaklaşık 1.5 mm olan opasiteler;
t- genişliği 1.5 mm ile 3 mm arasında olan opasiteler;
u- genişliği 3 mm ve 10 mm arasında olan opasitelerdir.
Şekil ve büyüklüğü kaydetmek için iki harf kullanılır. Bu yüzden görünen tüm ya da hemen tüm opasitelerin tek bir şekil ve büyüklükte olduğu düşünülüyorsa, eğik bir çizgi ile ayrılan harf iki kez kaydedilir (örneğin; q/q). Ancak önemli sayıda farklı bir şekil ve büyüklük görülüyorsa, eğik bir çizgiden sonra farklı harf yazılarak kaydedilir (örneğin; q/t); q/t, baskın olan küçük opasitelerin yuvarlak ve q büyüklüğünde olduğu, fakat önemli sayıda t büyüklüğünde küçük düzensiz opasitelerin de bulunduğu anlamına gelmektedir.
Yoğunluk: ILO standart radyografileri ile karşılaştırılarak, opasitelerin parenkimal yoğunluğunun değerlendirilmesidir. Yoğunluk, standart radyografilerde dört kategori olarak tanımlanmıştır ve aşağıdaki gibi sembolik olarak gösterilen sıralı 12 alt kategoriden sadece birinde sınıflandırılır:
0/- 0/0 0/1 Kategori 0: Mevcut olmayan ya da kategori 1den daha az yoğun olan küçük opasiteler
1/0 1/1 1/2 Kategori 1
2/1 2/2 2/3 Kategori 2
3/2 3/3 3/+ Kategori 3: Standart radyografilerde tanımlandığı gibi küçük opasitelerin artan yoğunluğunu ifade eder.
Büyük Opasiteler: Büyük opasite, 10 mm’yi aşan en uzun boyuta sahip opasite olarak tanımlanı
Kategori A: 50 mm’ye kadar en uzun boyuta sahip büyük bir opasite veya en uzun boyutlarının toplamı yaklaşık 50 mm’yi aşmayan birkaç büyük opasite.
Kategori B: 50 mm’yi aşan fakat sağ üst zona eşdeğer alanı aşmayan en uzun boyuta sahip büyük bir opasite veya en uzun boyutlarının toplamı 50 mm’yi aşan fakat sağ üst zonun eşdeğer alanını aşmayan birkaç büyük opasite.
Kategori C: Sağ üst zona eşdeğer alanı aşan büyük bir opasite veya bir araya getirildiğinde sağ üst zona eşdeğer alanı aşan birkaç büyük opasite.
Plevral Anormallikler: “Plevral plaklar (lokalize plevral kalınlaşma)”, “kostofrenik açı silinmesi” ve “diffüz plevral kalınlaşmalar” şeklinde üç bölüme ayrılır. Bu anormallikler yok (0) veya var şeklinde, eğer varsa sağ (R) ve sol (L) için ayrı ayrı kaydedilirler.
Plevral plaklar; lokalize plevral kalınlaşmayı, genellikle pariyetal plevrada olanı temsil eder. Plaklar, göğüs duvarı (profil veya ön/arka), diyafragma ve diğer bölgelerde görülebilir. Bazen sadece kalsifikasyonları ile tanınırlar. Kalsifikasyonun yokluğu (0) veya (nonkals.) olarak, varlığı tüm plaklar için sağ (R) ve sol (L) taraflar belirtilerek ayrı ayrı kaydedilir. (örn: “Profil R kals.” gibi)
Boyut; sadece göğüs duvarı boyunca uzanan plaklar için kaydedilir ve hem profil hem de ön/arka olanlar birleştirilir. Diyafragma veya diğer bölgelerdeki plaklar için boyut kaydedilmez. Sınıflandırmada boyut, arka-ön göğüs radyografisinde lateral göğüs duvarının (apeksten kostofrenik açıya kadar) izdüşümünün toplam uzunluğu göz önüne alınarak tanımlanır ve sağ (R) ve/veya sol (L) hangi tarafta olduğu belirtilerek kaydedilir. (örn: R2 veya L3 gibi)
- lateral göğüs duvarı izdüşümünün 1/4 üne kadar olan toplam uzunluk;
- lateral göğüs duvarı izdüşümünün 1/4 ila 1/2 si arasında olan toplam uzunluk;
- lateral göğüs duvarı izdüşümünün 1/2sini aşan toplam uzunluk.
Genişlik; yalnızca göğüs duvarı profildeki plaklar dikkate alınarak kaydedilir. Genişliğin ölçümü, plevral parenkimal sınırda kaburganın en içteki kenarından plağın en içteki sivri kenarına kadar yapılır. Göğüs duvarı profildeki plağın varlığının kaydedilmesi için en az 3 mm. lik bir genişlik gereklidir. Genişliği belirtmek için 3 kategori kullanılır ve sağ (R) ve/veya sol (L) hangi tarafta olduğu belirtilerek kaydedilir. (örn: Ra veya Lc gibi)
a- 3-5 mm arası genişlik;
b-5-10 mm arası genişlik;
c- 10 mm. üzerindeki genişlik.
Kostofrenik açı silinmesi; sağ (R) ve sol (L) taraf için ayrı ayrı var veya yok olarak kaydedilir. Silinen kostofrenik açıdan lateral göğüs duvarına kadar uzanan plevral kalınlaşma, diffüz plevral kalınlaşma olarak sınıflandırılmalıdır. Kostofrenik açı silinmesi, diffüz plevral kalınlaşma olmadan da gelişebilir.
Diffüz plevral kalınlaşma; ILO (2000) Sınıflandırmasında, sadece kostofrenik açı silinmesi varlığı ve sürekliliğinde kaydedilir. Diffüz plevral kalınlaşma, göğüs duvarı boyunca var veya yok olarak, eğer varsa profil veya ön/arka olarak sağ (R) ve sol (L) taraf için ayrı ayrı kaydedilir. Boyutu ve genişliği plevral plaklara benzer şekilde kaydedilir. Profil diffüz plevral kalınlaşmanın var olarak kaydedilebilmesi için de yaklaşık olarak en az 3 mm. lik bir genişlik gerekmektedir. Plevra, akciğer apeksinde sıklıkla görünürdür ve göğüs duvarının diffüz plevral kalınlaşmasının bir parçası olarak kaydedilmemelidir.
Diğer Anormallikler: Önemli radyografık özellikleri kaydetmek için gerekli semboller aşağıda listelenmiştir. Kullanımları yararlıdır; çünkü toz maruziyeti ve diğer etyolojilerle ilişkili ek özellikleri tanımlarlar. Bu sembollerin kullanımı sınıflandırmada zorunlu tutulmuştur.
Sembollerin bazıları, radyografide görülen tanımlamalardan daha çok yorumları işaret eder. Bir PA göğüs radyografisi, kesin yorumu doğrulamak için yeterli olmayabilir; bu yüzden aşağıdaki sembollerin tanımlamalarının her biri “..-i gösteren değişiklikler” , veya “..-i belirten opasiteler” , veya “şüphe” gibi tanıtıcı bir niteleyici kelime veya ifadeyi işaret eder.
Semboller:
| aa | aterosklerotik aort |
| at | belirgin apikal plevral kalınlaşma |
| ax | küçük opasitelerin birleşimi |
| bu | buller |
| ca | kanser: mezotelyoma hariç torasik maligniteler |
| cg | kalsifiye pnömokonyotik olmayan nodüller (granuloma vb) veya nodüller |
| cn | küçük pnömokonyotik opasitelerde kalsifikasyon |
| co | kalp şekil veya büyüklüğünde anormallik |
| cp | kor pulmonale |
| cv | kavite |
| di | toraks içindeki bir yapının belirgin distorsiyonu |
| ef | plevral efüzyon |
| em | amfizem |
| es | hiler veya mediyastinal lenf düğümlerinin yumurta kabuğu kalsifikasyonu |
| fr | kırılmış kaburga(lar) (akut veya iyileşmiş) |
| hi | kireçlenmemiş hiler veya mediyastinal lenf düğümlerinin genişlemesi |
| ho | bal peteği akciğer |
| id | bozulmuş diyafragma sınırı |
| ih | bozulmuş kalp sınırı |
| kl | septal (kerley) çizgileri |
| me | mezotelyoma |
| pa | düz atelektazi |
| pb | parenkimal bantlar |
| pi | interlober fissur plevral kalınlaşması |
| px | pnömotoraks |
| ra | yuvarlak atelektazi |
| rp | romatoid pnömokonyoz |
| tb | tüberküloz |
| od | diğer hastalık veya önemli anormallikler |
Yorumlar: Radyografinin değerlendirilmesi sırasında, teknik kalite ve/veya od sembolü kaydedildiğinde ve/veya tozla ilgili olmadığına inanılan görünümler olduğunda, yorumlar kaydedilir.
Kaynak: İş Sağlığı ve Güvenliği Serisi No.22(Rev.2000); ILO Pnömokonyoz Radyografilerinin Uluslararası Sınıflandırması Kullanım Rehberi; ÇSGB Genel Yayın No:155; ISBN 975-455-136-7
Asbest Eşik Sınır Değeri1
———————————————————————————-
İşveren, çalışanların maruz kaldığı havadaki asbest konsantrasyonunun 8 saatlik zaman ağırlıklı ortalaması (TWA) değerinin 0.1 lif/cm3’ ü geçmemesini sağlayacaktır.