Çalışma Yaşamında Sağlık Gözetimi Rehberi 2, Avrupa Birliği ve Türkiye Cumhuriyeti tarafından finanse edilen İSGİP (Türkiye`de İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Koşullarının İyileştirilmesi Projesi – TR0702.20-01/001) kapsamında hazırlanmıştır.
Meslek hastalıklarının önlenmesinde önemli etkileri olacak bu rehberin Akciğer Radyolojisi ile ilgili bölüm paylaşılmıştır.
Meslek hastalıklarının gözetim ve tanısında PA (Posteroanterior ) akciğer grafisi (ACG) temel bir inceleme yöntemidir. Pnömokonyoz taramalarında henüz hiçbir görüntüleme yöntemi ACG kadar standardize edilmiş değildir. Değerlendirmenin esasını oluşturan ILO sınıflamasını tam olarak anlayabilmek için öncelikle standart bir ACG’ni değerlendirmenin esaslarını iyi bilmek gerekir. Öncelikle, ACG standart boyutlarda (35×35 veya 30×40 cm) ve uygun teknikte olmalıdır. Mikrofilmin pnömokonyoz taramalarında hiç bir değeri yoktur. Kaset-ışın mesafesi 1.5 m’den az olmamak üzere 1.8 m olması uygundur. Kullanılan röntgen tüpü küçük ise bu mesafe 1.4 m’ye kadar düşürülebilir. Yüksek kilovoltaj ve kısa miliamper-saniyelerin kullanılması uygundur. Önerilen ortalama doz 100-140 kVp’dur ve düşük kilovoltajlarda uzun şutlama sürelerinden kaçınılmalıdır.
Standart PA akciğer grafisinde değerlendirmeyi etkileyen birçok faktör vardır. Yapılan çalışmalarda farklı kişilerin (inter-observer) film okumaları ve aynı kişinin değişik zamanlarda film okuması (intraobserver) arasında yanlış pozitif/negatif değerlendirmeye sebep olan farklılıklar olabilir. Bu farklılıkların %30’lara kadar çıkabileceği saptanmıştır. Bunu engellemenin ve hataları en aza indirmenin iki temel yolu, filmin teknik özelliklerinin değerlendirilmesi ve film okumanın standardize edilerek sistematik
yapılmasıdır.
1. Filmin teknik özelliklerinin (kalitesinin) değerlendirilmesi
Teknik (Doz): Uygun bir dozda çekilen grafide kalbin arkasındaki vertebralar ve kostalar görülür ancak intervertebral aralıklar ve kostovertebral eklemler görülmezler.
Simetri-pozisyon: Her iki klavikulanın iç uçları orta spinal çizgiden eşit uzaklıkta ve klavikulalar aynı yatay düzlemde olmalıdır.
Skapulaların akciğer sahaları dışında kalması için omuzlara uygun pozisyon verilmelidir. Valsalva etkisinden kaçınıp hareket defektlerinden korunmak için, ışınlama derin nefes alınıp, nefes tutma sırasında yapılmalıdır. Derin inspiryumda çekilmiş olmanın ölçütü, sağ diyaframın 6.ön kot, 10. arka kot düzeyi veya altında bulunmasıdır.
Grafi tüm toraksı içermelidir. Bir hemitoraksın 1/3’ünü geçen kesintili grafilerin değerlendirmeye alınması uygun değildir.
Kontrast iyi olmalıdır. Uygun teknikle çekilmiş grafide beyaz görülmesi gereken alanlar beyaz, siyah görülmesi gereken alanlar da siyah veya bunların tonlarındadır. Film banyosu kaliteli olmalı, lekeler olmamalıdır. Bayat banyolar, grafilerin üzerinde gümüş nitrat zerreciklerinin kalıp, yanlışlıkla parankimal “p” tipi opasiteler gibi yorumlanmasına neden olabilir. Grafide çekilme tarihi ve kişi adı yazılı olmalıdır.
Sistematik değerlendirme
Diyafragma ve sinüsler, mediasten, hiluslar, akciğer parankim ve plevrası ile göğüs kafesi, kemik yapılar ve yumuşak dokular mutlaka izlenmelidir. Son olarak her iki hemitoraks birbiri ile karşılaştırılmalıdır. Şekil-1’de normal bir PA akciğer grafisi ve grafideki anatomik oluşumlar izlenmektedir.
Diafram : Diyaframlar ACG’de direk olarak görülmezler. Opak karın kütlesinin üst kısmı (karaciğerdalak-mide-kolon) diyafram olarak kabul edilir. ACG’de her iki diyaframın düzeyi, kenar özellikleri incelenir. Derin inspirasyonda çekilmiş grafide sağ diyafram 6. ön kot, 10-11. arka kot seviyesinde veya altındadır. Diyaframın sol kubbesinin üzerinde kalp olması nedeniyle sağa göre daha aşağıdadır . ACG’de diyaframın her iki hemitoraksta kotlarla (kostofrenik) ve kalp ile (kardiofrenik) yaptığı açılar
olarak ifade edilen 4 sinüs bulunur. Normalde kostofrenik sinüsler açıktır ve içleri saydam akciğer dokusu ile doludur. Kardiofrenik sinüsler ise daha az keskindir.
Şekil-1 : Normal PA Akciğer grafisindeki anotomik oluşumlar
1- Trakea
2- Karina
3- Birinci kot
4- Akciğer parankiminin avasküler 1-2 cm’lik periferik alanı
5- Küçük fissür
6- Sağ diyafram kubbesi
7- Sol diyafram kubbesi
8- Arka 10. kot
9- Ön mediastinal hat
10- Vena cava superior’un gölgesi
11- Vena azygous’un lokalizasyonu
12- Sağ inen ana pulmoner arter
13- Pulmoner arter ve venler
14- Sağ atriumun kenarı
15- Vena cava inferior
16- Aort topuzu
17- Sol pulmoner arter
18- Sol ventrikül kenarı
19- İnen aorta
20- Yumuşak doku alanları
Mediasten : ACG’de mediastenin durumunu belirlemek için trakea ile kalbin yeri ve şekli önemlidir. Trakea; boyunda, kalp gölgesinin üzerinde ve omurganın önünde, yukarıdan aşağıya doğru uzanan saydam bir sütun halindedir. Genellikle orta çizgidedir, ancak alt kısmı özellikle yaşlılarda aorta kavsi nedeniyle sağa eğimlidir. Kalbin 1/3’ü orta çizginin (mid-spinal çizgi) sağında, 2/3’ü solundadır.
Hiluslar : ACG’de hilus olarak görülen oluşumlar pulmoner arterlerdir. Hilusların yeri, biçimi, genişliği, koyuluğu ve kenarları incelenmelidir. Sağ hilusun yeri diğer hilus için de referanstır. Normalde sağ hilus orta zondadır, sol hilus sağ hilusdan 1-1.5 cm yukarıdadır. Sağ hilusla mediasten arasında sağ ana bronş saydamlığı vardır, sol hilus sol pulmoner arter kavsi üzerindedir ve medialde onunla devam eder. Sağ hilus sosis biçiminde, dışa doğru kavislidir(hiler çentik). Sol hilus tepesi aşağıda tabanı yukarıda üçgen biçimindedir. Sağ hilus, yani sağ inen pulmoner arterin çapı yaklaşık 14 mm’dir, 16 mm’nin üzerinde olması pulmoner hipartansiyon lehine yorumlanabilir. Sol hilus, yukarı kısmında sağ hilusa oranla daha geniştir.
Akciğerler ve plevra : Akciğerler bronş ağacı, parankim, kan damarları, lenf sistemi ile interstisyel dokudan oluşmuştur ve plevra ile çepeçevre sarılıdır. Akciğerlerin, içlerinde bulundurdukları hava ve yukarıda bahsedilen oluşumlar nedeniyle radyolojik olarak kendilerine özgü saydamlıkları ve görüntüleri vardır. Hiluslardan akciğerlere giren damarlar ve bronşlar bir yelpaze biçiminde dallara ayrılarak perifere doğru ilerler. Ancak akciğerlerin periferik yaklaşık 2 cm’lik kısmında damar gölgeleri pek görülmezler. Bu nedenle bu alana radyolojik olarak avasküler alan da denir. PA ACG’de saptanan bir patoloji zon ve bölge ayırımına göre lokalize edilir. Özellikle pnömokonyoz taramaları için çekilen grafilerde 1/3 periferdeki görünüm oldukça önemlidir.
Göğüs kafesi ve yumuşak dokular : Göğüs omurgası normal göğüs filmlerinde bütünüyle görülmez, sadece yukarıda mediastende görülür. Kaburgaların seyri, kaburga aralıkları iki tarafta birbirine eşit ve
simetriktir. Kaburga kıkırdakları, kalsifiye olmadıkça, PA akciğer grafisinde görülmezler; 20 yaşından sonra 1. kaburga kıkırdağında bu kalsifikasyon-ossifikasyon başlayabilir ve bunu diğerleri izler.
ILO sınıflandırmasına göre akciğer grafisi değerlendirmenin temel
prensipleri
Pnömokonyoz radyografilerinin ILO (International Labour Organisation-Uluslararası Çalışma Örgütü) uluslararası sınıflaması; tozlu işlerde çalışanların takip ve değerlendirmesinde ve bununla ilgili epidemiyolojik araştırmalarda ve kliniklerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Amacı basit ve tekrarlanabilir bir yöntemle radyografik anormallikleri kodlamak ve tanıda evrensel dil birliğini sağlamaktır. Ne patolojik oluşumları tanımlar, ne de çalışma kapasitesini belirleyebilir. Ancak maluliyet değerlendirmesinde gereken bilginin bir kısmının sistematik tanımı ve kaydında da kullanılmaktadır. Sınıflama tazminat amacıyla pnömokonyozun yasal tanımlamasına da uygulanmaz, tazminatın ne
düzeyde ödeneceğini tam olarak belirleyemez. ACG’de toz maruziyeti için patognomonik bir görünüm yoktur. İncelenen grafideki bulguların ILO’nun standart örnek grafileri ile ve bu grafileri tanımlayan metindeki sınıflandırmayla kesin bir uyum göstermesi gerekir. Yani sınıflandırmanın temel mantığı tüm bulguları kodlamaktır. Sınıflamanın tam olarak uygulanabilmesi için, birkaç günlük özel bir eğitim gerekmektedir. Tozlu işlerde çalışan kişilerle ilgilenen her hekimin ILO sınıflamasının kullanımını, en azından zorunlu temel prensiplerini bilmesi gerekir. ILO sisteminde öncelikle sayısal bir kalite değerlendirmesi yapılır. Teknik kalite için 4 derece kullanılmaktadır. Birinci derece mükemmel, dördüncü derece değerlendirmeye alınamayacak kadar kötü demektir. Birinci ve ikinci kalite filmler okunur. Eğer ACG tekrar çekimi mümkün değilse üçüncü kalite filmlerde okunabilir. Dördüncü kalite filmler okunmaz. Pnömokonyoz incelemeleri için radyografilerde parankim ve plevranın açıkça görülmesi esastır. Her radyografide plevra ve parankimin ayrı ayrı ve açıkça sınıflandırmaya tabi tutulması önerilmektedir.
Parenkimal bulgular
Parenkim bulguları küçük ve büyük opasitelerden oluşmaktadır. Küçük opasiteler, büyüklükleri 1 cm’den küçük olan yuvarlak veya düzensiz-çizgisel opasitelerdir. Her tip opasite 3 ayrı büyüklükte tanımlanmıştır. Küçük yuvarlak opasitelerin varlığında p, q, r sembolleri; düzensiz opasiteler için ise s, t, u sembolleri kullanılır (tablo-1).
Tablo-1: Küçük opasiteler
| Çap/genişlik | Yuvarlak | Düzensiz |
| 0-1.5 mm | p | s |
| 1.5-3 mm | q | t |
| 3-10 mm | r | u |
Akciğerin etkilenen zonlarının her birim alanındaki küçük opasitelerin konsantrasyonu küçük opasitelerin yoğunluğunu gösterir. Yoğunluk kategorisi standart radyografilerle karşılaştırılan filmlerde görülen opasitelerin yoğunluğunun değerlendirilmesi esasına dayanır. Yoğunluğun yaygınlığı için opasitelerin görüldüğü zonlar kaydedilir. Küçük opasitelerin yoğunluk kategorileri standart radyografilerle karşılaştırılarak etkilenen zonlara göre değerlendirilir.
Çapı 1 cm’den fazla büyük opasiteler büyük opasite olarak adlandırılır. Pnömokonyozlarda çoğunlukla küçük opasitelerin birleşmesi (koalesans) sonucu konglomerasyonlar(progressif masif fibrosis) olarak ortaya çıkarlar. Çapı 10 mm’den büyük, 50 mm’den küçük tek opasite veya çapı 10 mm’den büyük tahmini toplam alanı 50 mm’ye kadar olan birden fazla opasite A; bunun çapını geçen ancak, sağ üst zon alanını geçmeyen bir veya birden fazla opasite B; sağ üst zon alanını geçen çaptaki bir veya birden fazla opasite ise C sembolüyle tanımlanır.
Plevra bulguları
Plevral anormallikler diffüz plevral kalınlaşma, plevral plaklar ve kostofrenik açı obliterasyonu olmak üzere 3 alt bölümde incelenir. Bunlar da yeri, yaygınlığı, büyüklüğü, kalsifiye olup olmaması gibi özellikleri göz önüne alınarak değişik harf ve rakamlarla kodlanır.
Semboller
Sınıflamada kullanılan semboller tablo-2’de görülmektedir. Bu sembollerin kullanımı zorunludur. Radyografilerde görülen patolojilerin bazılarını sembollerle göstermek yetmeyebilir; yorum da gerekebilir.
| aa | aterosklerotik aort |
| at | belirgin apikal plevral kalınlaşma |
| ax | küçük opasitelerin birleşimi |
| bu | buller |
| ca | kanser: mezotelyoma hariç torasik maligniteler |
| cg | kalsifiye pnömokonyotik olmayan nodüller (granuloma vb) veya nodüller |
| cn | küçük pnömokonyotik opasitelerde kalsifikasyon |
| co | kalp şekil veya büyüklüğünde anormallik |
| cp | kor pulmonale |
| cv | kavite |
| di | toraks içindeki bir yapının belirgin distorsiyonu |
| ef | plevral efüzyon |
| em | amfizem |
| es | hiler veya mediyastinal lenf düğümlerinin yumurta kabuğu kalsifikasyonu |
| fr | kırılmış kaburga(lar) (akut veya iyileşmiş) |
| hi | kireçlenmemiş hiler veya mediyastinal lenf düğümlerinin genişlemesi |
| ho | bal peteği akciğer |
| id | bozulmuş diyafragma sınırı |
| ih | bozulmuş kalp sınırı |
| kl | septal (kerley) çizgileri |
| me | mezotelyoma |
| pa | düz atelektazi |
| pb | parenkimal bantlar |
| pi | interlober fissur plevral kalınlaşması |
| px | pnömotoraks |
| ra | yuvarlak atelektazi |
| rp | romatoid pnömokonyoz |
| tb | tüberküloz |
| od | diğer hastalık veya önemli anormallikler |
Eğer “od” sembolü kullanılıyorsa, yorumlar bölümüne bununla ilgili açıklama yapılmalıdır. Sembollerin sınıflamanın zorunlu bir bölümü olarak ele alınmasının ana nedeni, film okuyucusunun yorumlarla beraber pnömokonyozla ilgili olan veya olmayan grafideki tüm bulguları kaydetmesine olanak sağlamaktır.
Film okuma formu
Bu formlar ILO sınıflamasının kullanımının da standardizasyonunu sağladığı için önemlidir. Tasarlanan formlar sınıflamadaki tüm bulguların kodlanmasını sağlamaktadır. Özellikle epidemiyolojik çalışmalarda okuma formunun kullanılması büyük önem taşımaktadır.
Pnömokonyoz radyografilerinin uygulamaya yansıması
Ülkemizde 1990 yılında çıkarılan bir yönetmelikle ILO’nun önerdiği iki ve üç okuyucudan oluşan kurullar tarafından film okuma uygulamasına geçilmiştir. 2009 yılında beri ÇSGB tarafından ILO’dan alınan yetki ile pnömokonyoz grafilerini ILO esaslarına göre okuma eğitimleri başlatılmıştır. Buradaki temel hedef pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışan kişilerin grafilerinin uluslararası kriterlere göre değerlendirilmesinin standardizasyonunu sağlamaktır.